درمان بیماران کرون تازه تشخیص داده شده با درمان پیشرفته منجر به بهبود چشمگیر در نتایج می شود.

یک کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ در مورد استراتژی‌های درمانی بیماری کرون نشان داده است که ارائه درمان‌های پیشرفته زودهنگام به همه بیماران بلافاصله پس از تشخیص می‌تواند نتایج را به شدت بهبود بخشد، از جمله با کاهش ده برابری تعداد افرادی که برای درمان بیماری خود به جراحی فوری شکم نیاز دارند. .

کارآزمایی PROFILE که توسط محققان دانشگاه کمبریج هدایت شد، شامل 386 بیمار مبتلا به بیماری کرون فعال تازه تشخیص داده شده بود. این سازمان با استخدام از 40 بیمارستان در سراسر بریتانیا، به دنبال آزمایش این بود که آیا یک نشانگر زیستی – یک امضای ژنتیکی – می تواند پیش بینی کند که کدام بیماران در معرض خطر عود بیماری خود هستند یا خیر، و دو رویکرد متفاوت برای درمان بیماری را آزمایش کند.

بیماری کرون یک بیماری مادام العمر است که با التهاب دستگاه گوارش مشخص می شود. این بیماری از هر 350 نفر در بریتانیا یک نفر را مبتلا می کند. حتی در خفیف ترین حالت، می تواند علائمی ایجاد کند که تأثیر عمده ای بر کیفیت زندگی دارد، از جمله درد معده، اسهال، کاهش وزن و خستگی.

به طور معمول بیماران “شعله ور” التهاب را تجربه می کنند، جایی که وضعیت آنها برای مدتی بدتر می شود و علائم بیشتر و آسیب روده پیشرونده ایجاد می کند. از هر 10 بیمار یک نفر برای درمان بیماری خود در سال اول تشخیص نیاز به جراحی فوری شکم دارد.

یافته های کارآزمایی PROFILE در منتشر شده است لانست گوارش و کبد. در حالی که نشانگر زیستی در انتخاب درمان برای بیماران منفرد مفید نبود، یک استراتژی درمانی “از بالا به پایین” شامل استفاده از داروی infliximab بلافاصله پس از تشخیص، نتایج چشمگیری را نشان داد.

Infliximab با مسدود کردن پروتئین موجود در سیستم ایمنی بدن، TNF (فاکتور نکروز تومور)-آلفا، که نقش مهمی در التهاب بازی می کند، عمل می کند. این دارو از طریق انفوزیون های وریدی منظم مستقیماً در جریان خون یا تزریق زیر پوست تجویز می شود. با این حال، به دلیل نگرانی‌های تاریخی در مورد هزینه و عوارض جانبی – از جمله افزایش خطر عفونت مربوط به سرکوب سیستم ایمنی – در حال حاضر تنها زمانی ارائه می‌شود که بیماران شعله‌ورهای منظمی را تجربه کنند که به درمان‌های کمتر قوی‌تر پاسخ نمی‌دهند.

در کارآزمایی PROFILE، بیماران به طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی تقسیم شدند. به هر گروه یک استراتژی درمانی متفاوت داده شد و بیماران در طول یک سال پیگیری شدند.

گروه اول با استفاده از رویکرد “افزایش تسریع شده”، که استراتژی درمانی مرسوم است که در بریتانیا و در اکثر کشورهای جهان استفاده می شود، درمان شدند. در این گروه، بیماران تنها زمانی مصرف اینفلیکسیماب را شروع کردند که بیماری آنها در حال پیشرفت بود و به سایر درمان‌های ساده‌تر پاسخ نمی‌داد.

گروه دوم، با این حال، با استفاده از درمان از بالا به پایین تحت درمان قرار گرفتند، یعنی در اسرع وقت پس از تشخیص، بدون توجه به شدت علائم، اینفلیکسیماب دریافت کردند.

نتایج چشمگیر بود: 80٪ از افرادی که درمان از بالا به پایین را دریافت می کردند، هم علائم و هم نشانگرهای التهابی را در طول کل سال کنترل می کردند در حالی که تنها 15٪ از افرادی که درمان شتابدهی را دریافت می کردند، داشتند.

دو سوم (67٪) از بیماران در گروه بالا به پایین هیچ زخمی در آزمایش دوربین آندوسکوپی خود در پایان کارآزمایی مشاهده نشد – چیزی که به عنوان بهبودی آندوسکوپی شناخته می شود. بهبودی آندوسکوپی بسیار مهم در نظر گرفته می شود زیرا این امر به طور مداوم با کاهش خطر عوارض بعدی در بیماری کرون همراه بوده است. اکثر کارآزمایی‌های بالینی قبلی بر اساس بهبودی آندوسکوپی 20 تا 30 درصد بیماران، بسیار موفق در نظر گرفته شده‌اند.

علاوه بر این یافته‌ها، بیماران در بازوی بالا به پایین نیز نمرات کیفیت زندگی بالاتر، استفاده کمتر از داروهای استروئیدی و تعداد بستری شدن کمتری داشتند.

جالب توجه است، در حالی که حدود یک نفر از هر 20 بیمار (5٪) در بازوی درمان مرسوم کارآزمایی نیاز به جراحی فوری شکم برای بیماری کرون خود داشتند، تنها یک نفر از 193 (0.5٪) که درمان از بالا به پایین را دریافت می کرد به چنین جراحی نیاز داشت.

دکتر نورو نور از دپارتمان پزشکی دانشگاه کمبریج، یکی از محققین اصلی این مطالعه و اولین نویسنده این کارآزمایی، گفت: «از لحاظ تاریخی، درمان با یک درمان پیشرفته مانند اینفلیکسیماب طی دو سال پس از تشخیص، زود هنگام در نظر گرفته شده است. و یک رویکرد «افزایش سریع» بنابراین «به اندازه کافی خوب است». اما یافته های ما آنچه را که باید درمان اولیه در نظر گرفته شود، دوباره تعریف می کند.

به محض تشخیص بیماری کرون، ساعت از نظر آسیبی که به روده وارد می‌شود- و احتمالاً برای مدتی تیک تاک می‌کند- می‌شود، بنابراین نیاز است که درمان پیشرفته مانند اینفلیکسیماب را به‌سرعت شروع کنید. ما نشان داده‌ایم که با درمان زودتر، می‌توانیم نتایج بهتری نسبت به آنچه قبلا گزارش شده بود، برای بیماران به دست آوریم.»

در واقع، محققان می‌گویند، بهبودهایی که در بین بیماران آزمایشی که درمان از بالا به پایین دریافت می‌کنند ممکن است در مقایسه با مراقبت‌های بالینی معمولی آشکارتر باشد. تعداد کمی از بیماران مبتلا به بیماری کرون در مراقبت‌های بالینی استاندارد، رویکرد گام‌آپ سریع و تسریع‌شده ارائه‌شده توسط پروتکل کارآزمایی را دریافت می‌کنند، و بنابراین مزایای اجرای یک رویکرد از بالا به پایین در مراقبت‌های بالینی استاندارد ممکن است حتی بیشتر باشد.

مهمتر از همه، تیم هیچ تفاوتی در خطر ابتلا به عفونت جدی بین راهبردهای درمانی پیدا نکرد، که نشان می‌دهد اینفلیکسیماب بلافاصله پس از تشخیص به خوبی تحمل می‌شود، برخلاف نگرانی‌های قبلی در مورد ایمنی آن. علاوه بر این، هزینه این دارو، که اکنون یک داروی بدون ثبت اختراع، ژنریک و “بیوسیملار” است، به طور قابل توجهی از حدود 15000 پوند به حدود 3000 پوند برای هر بیمار در سال کاهش یافته است.

محقق ارشد کارآزمایی PROFILE، پروفسور مایلز پارکز، مدیر مرکز تحقیقات بیومدیکال بیومدیکال NIHR کمبریج، می‌گوید: «تاکنون این دیدگاه این بوده است که چرا از یک استراتژی درمانی گران‌تر استفاده می‌کنید و اگر فرصتی وجود داشته باشد، ممکن است بیش از حد با افراد درمان کنید. آنها ممکن است به هر حال خوب عمل کنند؟

همانطور که نشان داده‌ایم و مطالعات قبلی نشان داده‌اند، در واقع خطر بسیار بالایی وجود دارد که یک فرد مبتلا به بیماری کرون حتی در سال اول پس از تشخیص عود بیماری و عوارض را تجربه کند.

“اکنون می دانیم که می توانیم با ارائه یک استراتژی درمانی ایمن و مقرون به صرفه از اکثر پیامدهای نامطلوب، از جمله نیاز به جراحی فوری جلوگیری کنیم. اگر نگاهی جامع به ایمنی داشته باشید، از جمله نیاز به بستری شدن در بیمارستان و جراحی فوری، پس ایمن‌ترین کار از دیدگاه بیمار این است که بلافاصله پس از تشخیص، به جای اینکه منتظر بمانید و از درمان مرحله‌ای استفاده کنید، درمان از بالا به پایین ارائه شود.

تیم PROFILE اکنون به طور فعال روی تجزیه و تحلیل اقتصاد سلامت کار می کند تا ببیند آیا مزایای درمان بیشتر از هزینه آن است یا خیر.

پروفسور پارکز اضافه کرد: “فقط آن پنج درصد از افرادی که نیاز به جراحی دارند نیست که باید در مورد آنها فکر کنیم. در مرحله مقدماتی، بسیاری از افراد بدون نیاز به جراحی شعله ور شدن بیماری را تجربه کردند. و هر بار که کسی شعله ور می شود، نیاز به مشاوره های متعددی دارد. پزشکان و پرستاران متخصص، بررسی‌های بالینی مانند اسکن و کولونوسکوپی، مرخصی از کار، دوری از تحصیل و غیره که همگی منجر به تأثیرات عمده بر کیفیت زندگی افراد می‌شوند.»

در حالی که داروهای ضد TNF دیگری مانند adalimumab وجود دارند که به روشی مشابه infliximab عمل می کنند و به طور قابل توجهی ارزان تر هستند، تحقیقات بیشتری لازم است تا بفهمیم آیا این دارو از نظر بالینی به همان اندازه موثر است یا خیر.

روث ویکمن، مدیر خدمات، حمایت و شواهد در Crohn’s & Colitis UK گفت: “بیماری کرون بیش از 200000 نفر را در بریتانیا تحت تاثیر قرار می دهد و ما می دانیم که بسیاری از آنها برای مدت طولانی قبل از تشخیص علائم دارند. اما تشخیص این بیماری نیست. پایان سفر آنها و آزمون و خطای مربوط به یافتن درمان مناسب می تواند چالش برانگیز و ناراحت کننده باشد.

“این مطالعه نشان می‌دهد که درمان اولیه با درمان پیشرفته چه تفاوت چشمگیری می‌تواند برای بیماران تازه تشخیص داده شده ایجاد کند. افراد مبتلا به کرون نمی‌خواهند در بیمارستان گیر بیفتند یا جراحی کنند، آنها می‌خواهند در دنیا بیرون باشند و زندگی خود را بگذرانند. هر چیزی که مسیر بهبودی را تسریع کند فقط می تواند چیز خوبی باشد.”